mgr Agata Dutkiewicz

OTYŁOŚĆ OLBRZYMIA
w aspekcie psychodietetycznym

Eksperci z Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością wskazują, iż otyłość olbrzymia, czyli stan odżywienia charakteryzujący się BMI równym bądź powyżej 40 kg/m², dotyczy ponad 700 tys. Polaków. Jest to stan kliniczny, który niesie ze sobą wysokie ryzyko rozwoju zaburzeń metabolicznych, chorób układu krążenia, problemów w zakresie narządu ruchu, zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia nastroju oraz lękowe, dysfunkcji społecznych, znacznie obniżających jakość życia pacjentów.

Ze względu na coraz częstsze diagnozowanie otyłości olbrzymiej nie tylko w grupie dorosłych, ale także wśród dzieci i młodzieży, poszukuje się efektywnych interwencji terapeutycznych i profilaktycznych. W tym zakresie oddziaływania psychodietetyczne mają swoje uzasadnienie, gdyż pozwalają na równoległą analizę somatycznych i psychologicznych przyczyn i powikłań tego stanu klinicznego.

Pierwszy krok: diagnoza

Zdiagnozowanie przyczyn rozwoju otyłości olbrzymiej nie jest łatwym zadaniem. Etiopatogeneza tej choroby jest zazwyczaj mozaiką czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. W praktyce psychodietetycznej najistotniejsze są oczywiście czynniki psychospołeczne, natomiast należy mieć również na uwadze możliwe utrudnienia patofizjologiczne.

Najczęściej otyłość olbrzymia powiązana jest z nieodpowiednim stylem życia – niską aktywnością fizyczną i niepoprawnym odżywianiem – często są to pacjenci przewlekle się przejadający. Konieczne jest zdiagnozowanie charakteru nadmiernego jedzenia [1] – czy są to typowe epizody objadania? Epizod objadania, zgodnie z klasyfikacją zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5 [2] – to niekontrolowane spożycie w określonym czasie (np. dwóch godzin) takiej ilości jedzenia, która zdecydowanie przekracza to, co zjadłby przeciętny człowiek. Dodatkowo epizod objadania może charakteryzować się jedzeniem pospiesznym, w samotności, negatywnymi stanami emocjonalnymi (zażenowaniem, wstydem, poczuciem beznadziejności) i jedzeniem do nieprzyjemnych odczuć fizjologicznych (np. napięcie ścian żołądka). Czy epizody objadania powtarzają się przynajmniej raz w tygodniu przez okres trzech miesięcy? Jeśli tak, pacjent powinien przejść dalszą obserwację psychiatryczną w kierunku zespołu napadowego objadania (Binge Eating Disorder) – poważnego schorzenia, które według ostatnich danych jest najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem odżywiania, często współtowarzyszącym nadwadze i otyłości [3, 4].

Tabela 1. Przykładowy dialog z pacjentem z historig wielokrotnego stosowania nieracjonalnych diet odchudzajgcych wraz z opisem zastosowanych interwencji (Opracowanie własne autorki)

Dialog pacjent - dietetyk Opis zastosowanych interwencji
Pacjent: Wiem, ze powinienem schudnąć, i to dosyć sporo, jednak żadna dieta na mnie nie działa - co schudnę, to od razu tyję... Pacjent zdaje sobie sprawę z problemu otyłości, zgłasza bezradność, zwątpienie
Dietetyk: Proszę powiedzieć, jakie Pan diety stosował do tej pory Interwencja dotycząca weryfikacji historii odchudzania pacjenta
Pacjent: Próbowałem już wszystkiego, od głodówek, po jedzenie tylko cztery godziny w ciągu doby - nic nie działa... Pacjent ponownie akcentuje bezradność
Dietetyk: Czyli większość z diet, które Pan stosował, były oparte na dużym deficycie kalorycznym i nieregularnym odżywianiu, tak? Interwencja oparta na zweryfikowaniu świadomości pacjenta odnośnie do charakteru diet, skonfrontowaniu go z problemem
Pacjent: Tak, wydaje mi się, ze w moim przypadku nie ma sensu sięgać po półśrodki, trzeba działać restrykcyjną dietą, bo moja waga tylko rośnie i rośnie... Pacjent prezentuje swoje przekonanie o konieczności stosowania restrykcyjnych diet. Akcentuje zaniepokojenie ciągłym przyrostem masy ciała
Dietetyk: Rozumiem, ze ten systematyczny wzrost masy ciała może Pana niepokoić. Tego typu problem jest dosyć częsty, a według wyników badań naukowych najczęściej tzn. efekt jo-jo, o którym Pan opowiada, dotyczy właśnie pacjentów, którzy niejednokrotnie stosowali bardzo restrykcyjne diety [5]. Niedostateczna podaż kalorii i nieregularne odżywianie powodują szereg zmian w naszym organizmie - m.in. może negatywnie wpłynąć na gospodarkę hormonalną tarczycy, która z kolei odpowiada za tempo naszego metabolizmu, czyli także wpływa na efektywność diety Interwencja oparta na odzwierciedleniu uczuć pacjenta – zaniepokojenia. Przekazanie informacji o powszechności problemu i o jego potencjalnych źródłach. Zwrócenie uwagi na ciąg przyczynowo-skutkowy stosowania restrykcyjnych diet i efektu jo–jo
Pacjent: A czy da się jakoś naprawić ten metabolizm? Pacjent zadaje pytanie w formie bezosobowej, co może świadczyć o braku poczucia sprawstwa
Dietetyk: Tak, na tempo metabolizmu może Pan wpływać poprzez regularny tryb odżywiania, z odpowiednią podażą energii i poprzez aktywność fizyczną, dostosowaną do Pana możliwości, a także przystosowanie trybu życia do rytmów dobowych. Mogę Panu przedstawić produkty, które mają udowodnione działanie wspomagające tempo metabolizmu, są to m.in. produkty, które wymienił Pan w wywiadzie jako te, które Pan lubi - np. maliny czy przyprawa - kurkuma [13, 14] Interwencja oparta na podkreśleniu możliwości działania pacjenta. Kolejnym krokiem jest przekazanie informacji o wsparciu pacjenta poprzez praktyczne porady


Kolejne pytania, na które psychodietetyk powinien znaleźć odpowiedź, to: Czy objadanie się ma związek ze stanami emocjonalnymi pacjenta? A może jest nieadaptacyjnym mechanizmem radzenia sobie ze stresem? Gdy okazuje się, że te tropy zawodzą, warto przyjrzeć się historii odżywiania podopiecznego – spora część pacjentów z otyłością i problemami z nadmiernym jedzeniem jest weteranami odchudzania, zazwyczaj są to osoby, które były na więcej niż 10 dietach odchudzających [5]. Takie tendencje do krótkoterminowych restrykcji dietetycznych również stanowią silny czynnik wyzwalający objadanie. U jego podłoża leżą fizjologiczny popęd głodu i psychologiczne napięcie związane z silną samokontrolą przekraczającą możliwości pacjenta. W ten sposób powstaje błędne koło restrykcji dietetycznych.

Drugi krok: dobór metody

Przy problemie otyłości olbrzymiej – stanu niejednokrotnie zagrażającemu życiu pacjentów – nie należy skupiać się jedynie na leczeniu objawowym, czyli redukcji masy ciała, ale starać się również wyeliminować lub zmodyfikować przyczyny choroby. Poza czynnikami biologicznymi obejmują one także czynniki psychologiczne – np. nieadaptacyjne strategie radzenia sobie ze stresem oparte na kompensacji napięcia poprzez objadanie się, dysregulację emocji powodującą tzw. emocjonalne przejadanie się czy też niepoprawne postawy żywieniowe – przede wszystkim niedostateczny poziom wiedzy żywieniowej oraz błędne zachowania żywieniowe, najczęściej polegające na stosowaniu restrykcyjnych krótkoterminowych diet odchudzających. Tylko wtedy można zminimalizować ryzyko nawrotów. W zależności od źródła otyłości olbrzymiej zespół terapeutyczny powinien dokonać doboru metody.

Pacjent bariatryczny – rola psychodietetyka

Aktualnie w Polsce rozwijają się nowe ośrodki chirurgii bariatrycznej i ta metoda leczenia coraz częściej jest podejmowana przez pacjentów. Nie oznacza to, że pacjent staje się podopiecznym chirurga i nie potrzebuje pomocy dietetyka i psychologa czy też specjalisty z zakresu psychodietetyki [6]. Przed operacją ważne są konsultacje, podczas których psychodietetyk określi zakres wiedzy żywieniowej pacjenta, zidentyfikuje jego błędne przekonania na temat odżywiania i dokona korekty tych przekonań poprzez edukację żywieniową dostosowaną do podopiecznego.

Na tym etapie niezbędne do dalszych procedur jest określenie stopnia gotowości pacjenta do zabiegu – odwołując się do poziomu motywacji, istniejących zasobów i deficytów, zarówno podmiotowych, jak i środowiskowych. Należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania do zabiegu – zaburzenia psychiczne, takie jak: zaburzenia nastroju, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia obrazu ciała, zniekształcony obraz własnej choroby. Do ich oceny konieczna jest konsultacja z psychologiem, który wystawia opinię kwalifikującą do operacji. Zakwalifikowany pacjent powinien zostać uświadomiony w zakresie zmian, które wiążą się z przejściem zabiegu – zarówno tych związanych z długoterminową dietą, jak i potencjalnych zmian psychicznych wynikających ze zmiany wyglądu, konieczności skrupulatnego dostosowania się do zasad postępowania pooperacyjnego, kontroli własnego ciała, zmian w zakresie jakości życia, możliwej zmiany postrzegania przez otoczenie. Czas przed operacją to etap przygotowania pacjenta na te zmiany, z równoległym wprowadzaniem zmian w diecie – najczęściej opierając się na wytycznych diety lekkostrawnej lub innej – zgodnie z zaleceniami lekarzy.
Po operacji stała opieka dietetyka jest niezbędna – konieczne jest prowadzenie diety płynnej, następnie półpłynnej, papkowatej, do stopniowo wprowadzanych stałych posiłków o odpowiednio zmniejszonej objętości, z zachowaniem szczególnej ostrożności w stosunku do stanu odżywienia pacjenta. Najczęstsze niedobory pokarmowe dotyczą witamin: A, B1, B12, D, kwasu foliowego oraz składników mineralnych: Fe, Ca, Zn, Se, Cu, i to właśnie na te składniki powinniśmy zwracać największą uwagę [7].

Operacja bariatryczna to jednak metoda leczenia objawowego otyłości olbrzymiej. Istotne jest, aby pomóc pacjentowi wyeliminować lub zmodyfikować czynniki przyczynowe. Dokładne zdiagnozowanie przyczyn, o których wspominano w pierwszej części artykułu, pomaga obrać właściwy kierunek współpracy psychodietetycznej z pacjentem, niezależnie, czy jest on leczony bariatrycznie, czy nie.

Edukacja, mindfulness i wzmacnianie poczucia samoskuteczności

Jeśli pacjent zgłasza częste stosowanie diet odchudzających i zauważamy, iż powtarzające się restrykcje dietetyczne najczęściej kończą się objadaniem i efektem jo-jo, zadaniem psychodietetyka jest efektywne edukowanie pacjenta w zakresie poprawnego odżywiania. Warto korzystać z metod dydaktycznych, które będą dopasowane do zakresu wiedzy żywieniowej chorego. W praktyce psychodietetycznej dobrze sprawdza się technika oparta na konfrontacji założeń modnych diet odchudzających z faktami naukowymi, uświadamiającej chorego, że krótkoterminowe diety cud działają szkodliwie na jego organizm i tempo metabolizmu, a co za tym idzie – redukcja masy ciała staje się coraz bardziej utrudniona (por. tabela 1). Równoległą użyteczną interwencją jest przeanalizowanie wartości odżywczej posiłków, które pacjent zjada podczas objadania się – tego typu analiza może zasugerować potencjalne deficyty rozwijające się podczas stosowanych diet. Zbilansowanie jadłospisu pod kątem uzupełnienia i poszczególnych niedoborów pokarmowych może osłabić biologiczne czynniki wyzwalające objadanie.

W przypadku błędów żywieniowych związanych z przejadaniem się pod wpływem napięć emocjonalnych psychodietetyk może pomóc pacjentowi w rozwoju swojej inteligencji emocjonalnej. Termin ten odnosi się do kompetencji w zakresie zdolności rozpoznawania stanów emocjonalnych własnych i innych osób oraz umiejętności ich regulowania i radzenia sobie z emocjami [8]. Jeśli czynnikiem wyzwalającym nadmierne jedzenie jest stres, należy przeanalizować stresory

A
activating event

Zdarzenie wyzwalające

np. rozpoczęcie diety redukcyjnej - oczekiwanie po I śniadaniu na kolejny posiłek

B
beliefs

Automatyczne przekonania

np. „nie dam rady wytrzymać na diecie", „mam za słabą wolę", „nic mi się nie udaje", „nie ma sensu próbować, bo i tak mi się nie uda"

C
consequences

Konsekwencje

Emocje
np. poczucie bezradności, beznadziejności, lęk
Zachowania
np. wyrzucenie diety do kosza, sięgnięcie po niezdrowy posiłek
Reakcje fizjologiczne
np. napięcie mięsniowe, głód

mgr Agata Dutkiewicz

dietetyk, psycholog, psychodietetyk w Centrum Psychodietetyki, doktorantka Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Autor tego artykułu jest prelegentem
na Konferencji Dietetycznej

"Odchudzanie w Praktyce - Wielostronne Wsparcie w Redukcji Masy Ciała"